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Viejas, Recurrentes Y Pertinentes Propuestas Frente A La Crisis Del Modelo Sanitario la Micro-sectorización Ambulatoria.

Advertencia: la lucha por preservar la identidad nacional frente a la voracidad minera es el referente principal de la unidad del pueblo; más allá de esa contingencia proseguimos delineando la parte sanitaria de un Programa de Cambios Nacionales.

Por: Juan Carlos Mas
(Cuarto envío)
La propuesta racionalizadora moderna y progresista contiene dos estrategias: La atención médica primaria y la sectorización

 

La atención médica primaria

Ella presupone organizar la atención ambulatoria girando alrededor de un equipo multidisciplinario en cuyo centro se encuentra el médico general o de familia.
Este médico debe tener adjudicados bajo su responsabilidad sectores de población bajo su tutela. Estos sectores de población se definen cuantitativa y geográficamente. Es decir, se constituyen módulos poblacionales al cuidado de un médico y su equipo, el cual tendrá la precaución de no sólo atenderles cuando se enferme, sino realizar exámenes preventivos estando sanos (para impedir la enfermedad). Esta atención objetivada (es decir que persigue objetivos) resolverá el problema de nuestra actual atención sintomática y episódica. Se rescatará así el cumplimiento de las premisas de eficacia, eficiencia, oportunidad y continuidad.
Si en una etapa ulterior se dispersan estos equipos multidisciplinarios ocupados de la atención de los módulos poblacionales y se instalan clínicas en los barrios o asentamiento s humanos ubicados dentro de cada corregimiento habremos completado una sectorización al nivel micro y se habrán cumplido con las premisas de disponibilidad y accesibilidad.

Las policlínicas deberán quedar para uso de las especialidades y no de la medicina general. Reflexionemos que en la práctica privada es precisamente eso lo que se hace. Los médicos se instalan en el seno de los barrios o territorios que pretenden servir. Entonces, ¿por qué no imitar los patrones de eficiencia que han demostrado ser valederos en la práctica privada y se insiste en la adopción por el Estado de prácticas ineficientes que lo anulan en la competencia por la aceptación del mercado de usuarios?

 

La sectorización hospitalaria

La sectorización, que es una estrategia válida para resolver los problemas de la atención ambulatoria también lo es para resolver los problemas de la atención hospitalaria. Las camas hospitalarias actualmente centralizadas rehúyen el cumplimiento de los parámetros de eficiencia, oportunidad, disponibilidad y accesibilidad. La tendencia debe ser colocar centros hospitalarios de poco nivel de complejidad cerca de los asentamientos humanos. Esto significa que, estos centros de reparación de daños, deben contar con las especialidades básicas. Esto implica una política de construcción de unidades hospitalarias básicas (esto es lo que se llama Hospital General de II nivel) cerca de los grandes núcleos de población. El principio de eficiencia se anula si estas unidades se sofistican demasiado porque entonces existirían recursos de muy alto costo diversificados en varias instituciones o unidades con poco uso relativo. Al complicarse su implementación con la adición de recursos que ya están en el Complejo Hospitalario Metropolitano y el Santo Tomás, sólo se satisfará el ego de unos pocos y se fomentará el ocio de recursos que ya están instalados en los grandes hospitales de III nivel.

La estrategia de sectorización es tan válida para la atención hospitalaria como lo es para la ambulatoria. Es más, contando con la presente capacidad (infraestructura física) instalada ella admite variantes en su implementación. Actualmente los especialistas médicos que trabajan en las policlínicas de la periferia tienen asignadas horas de consulta externa pero no de hospitalización. Es decir, que un especialista, por ejemplo, un cardiólogo, que tiene asignadas horas de consulta externas en una policlínica determinada puede atender a un paciente, pero no admitirlo en el Hospital y mucho menos seguir el proceso de su atención hospitalaria. En este caso el especialista que lo atendió en la poli-clínica si considera complicado a un caso lo enviaría al Hospital para ser admitido, lo internarán en la sala correspondiente y allí recibirá tratamiento por parte de un especialista distinto al que lo envió. Esta situación es una clara violación al principio de la continuidad de la atención.

¿Es correcto que se proceda así con los especialistas de la periferia? No lo es por cuanto que la condición de especialista clínico se fundamenta en la destreza para manejar al paciente encamado (hospitalizado). Un pediatra se parece a un cirujano y éste a un endocrinólogo en su capacidad para manejar el recurso cama, al paciente hospitalizado. Ese es el mínimo común denominador de los especialistas clínicos. El diseño actual de la atención hospitalaria amputa a un gran número de especialistas los atributos específicos de manejar al paciente hospitalizado que son inherentes a su condición de especialistas. La fórmula para erradicar este irracional error técnico administrativo es caminar hacia la sectorización hospitalaria, adjudicando camas de las especialidades a los sectores de las policlínicas y normando el uso de las mismas. De esta manera los distintos sectores de la comunidad podrán vigilar mejor el servicio que se les ofrece. Ejemplo: si se sectorizan las camas de cirugía general y ellas se atribuyen a los distintos sectores por corregimiento ello permitirá saber dónde están las causas de los rezagos en las operaciones, etc. En esta sectorización como paso inicial, se atribuyen las responsabilidades poblacionales, pero no se sectoriza la capacidad instalada (infraestructura física). Esto significa que, se puede operacionalizar inicialmente, contando con los edificios y recursos que tenemos ahora. De tantas camas que tenemos en este servicio, tantas corresponden a San Francisco, tantas a San Miguelito, etc. Lógicamente la tenencia debe ir hacia la sectorización de la capacidad instalada. Llevar las camas hacia el sector que las demanda.

En el aspecto citado más arriba, debemos ser cautelosos. Las grandes agencias internacionales de crédito nos ofrecen préstamos para construir hospitales costosos en todas partes (así nos endeudaremos más) pero en esto debemos ir progresivamente cumpliendo nuestras propias metas y racionalizando esfuerzos. Esto puede admitir el crecimiento a través de pequeños módulos hospitalarios que deberán ir creciendo conforme a las demandas (tareas para los arquitectos y planificadores con sentido de patria).

Los centros de salud comunitarios y la vuelta hacia un uso eficiente y eficaz de centros con estaciones maternales.

Indiscutible es que uno de los más altos logros obtenidos en Salud son los aspectos referentes a los programas materno-infantiles: se dice por ejemplo que uno de los más preciados éxitos logrados en el pasado reciente es el descenso de la mortalidad infantil. Por otra parte, se habla del incremento de la institucionalidad del parto. En la gran tarea de llevar más y mejor cobertura de salud a toda la población una de las políticas empleadas fue la implementación de centros de salud con anexos maternos infantiles y su respectiva estación obstétrica. Quiere esto decir que la madre debe parir siempre y cuando su situación de salud lo permita, lo más cerca posible de su comunidad. La clave del éxito para una feliz parición lo está en una adecuada clínica de control prenatal que debe desembocar en dos diagnósticos excluyentes: 1) Parto de riesgo habitual; 2) Parto de alto riesgo.
Si el parto es de alto riesgo lógicamente la paciente deberá tener un parto institucional de alto nivel de complejidad. Pero si el control prenatal avala la calificación de riesgo habitual el parto debería hacerse en una estación maternal suficientemente equipada para atender un parto normal sin complicaciones, sin más aditamentos que los necesarios, aunque con el requisito indispensable de una buena comunicación telefónica y comunicación por red audiovisual, la descarga de situaciones complejas mediante la capacidad vehicular necesaria. Para todo ello el elemento clave es el diagnóstico de parto de riesgo habitual. En nuestro país existieron varias estaciones maternales que funcionaron en esta forma con gran éxito, esto es sin complicaciones de morbilidad o mortalidad perinatal. Esta práctica tenía su epicentro en las áreas rurales. Consideramos que ya es el momento de extrapolar estas experiencias a nuestra gran comunidad metropolitana, previa evaluación comparativa de las tasas de complicaciones en Partos de Riesgo Habitual atendidos en una estación Materno Infantil contra un grupo similar de madres atendidas en un centro altamente calificado.

¿Será tal vez necesario que una gran multípara de la periferia metropolitana deba acudir a un gran centro nosocomial si en su tarjeta de control prenatal se le anticipa un parto de riesgo habitual? No, si el centro de salud de su comunidad cuenta con el personal idóneo para la complejidad del caso, la capacidad instalada y una ambulancia a la puerta lista para cualquier imprevisto.

Los gastos de hotelería y alimentación para una madre normal no deben estar más allá de los de sus propios patrones culturales. Además la lactancia materna se impone forzadamente en esta situación. Creemos que no se ha hecho un estudio comparativo entre la morbilidad perinatal surgida del embarazo de riesgo habitual en sus dos ámbitos de atención, ya sea esta hospitalaria o de centro de salud con estación maternal. En todo caso es importante que no caigamos en la falacia de llamar institucional solamente al parto hospitalario. En todo caso es institucional el parto que se somete a normas o instituciones y el que se da en un Centro de Salud lo es. También creemos que es importante ponderar las ventajas de una alta captación de las pacientes para los controles puerperales y de crecimiento y desarrollo, cuando el parto se da en una institución pequeña, casi familiar. Todo por el contrario es conocido el alto porcentaje de puérperas no captadas después de haber dado a luz en un gran hospital ajeno a ella.

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